1、封存前一定要完善好病历。因为病历封存后医方将无法再对病历进行修改，如私自解封修改，将面临承担篡改病历的过错推定责任。根据《病历书写规范》，医务人员是可以对病历作规定范围内的修改与完善，如上级医师批改病历、延时记录病历、补录医嘱、签名等等，很多修改完善工作非常重要，甚至属于是否存在医疗过错的关键，如补录医嘱、签名等工作。但有时候患方封存病历的要求很突然，病历还来不及完善时，一定在封存袋上注明为非完整病历，并列明还有哪些病历未封存。医方在有潜在医疗纠纷发生的时候，尽量及时完善病历，避免措手不及。
2、临床医生要认真书写病历，才能更好的掌握病情变化，一旦发生纠纷，才能更好的保护自己。
3、答案是：
4、第一章总则
5、同时，为了方便今后的查阅和管理，还应建立好相应的档案管理制度和规范。
6、第二条 本实施细则适用于河南省各医院电子病历的建立、使用、保存和管理。
7、特别提示：
8、另外如对病历以外的其他物品需要鉴定，也一样要封存。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十五条疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应当由双方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同委托的，由医疗机构所在地县级人民卫生主管部门指定。
9、病历是重要的医疗文件，是病人病情发生及发展规律的客观体现，又是重要的法律文书和医保报销，保险赔付的重要凭证。
10、真实:“真实”就是医师讯向病史,检查病人后,江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断,用医学术语和医学理论在病历上表达出来,从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程。
11、历，但必须参与封存的人员到场后才能解封，如相关人员不能到场，其他人必须出示相应授权委托书才能参与解封。大部分解封是在医调委或法院解封，因为此时要走入下一步程序一一司法鉴定。
12、封存及保管：病历放入信封或文件袋后，用胶水粘牢所有开口并贴上封条，然后双方在封条上盖章签字，并注明年月日。封存的病历资料按照条例的规定，由医疗机构保管。
13、（二）真实
14、在有限时间范围内．医患双方可随时
15、严格按照法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》（国卫办医发〔2016〕24号）等。
16、封存袋背面列清封存内容目录，如：病程记录、手术记录、护理记录．.....，并注明封存为完整病历还是不完整病历，如为不完整病历，最好注明还有哪些病历未封存。
17、具体的封存步骤包括：先将病历整理好，确保内容的完整性和准确性；然后将病历放入标有“封存”字样的封存袋中，并在袋子上标明病人姓名、病历编号、封存日期等信息；最后将封存袋密封好，存放在专门的封存库房中。
18、第七条电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外，一律使用A4大小的纸张。入院记录、病程记录中，除页眉和页脚外尽量采用宋体、四号字排版。
19、在封存病历资料前，应当先复印该病历资料（复印件上应加盖医疗机构公章）！否则，拆封封存的病历资料复印的，要将该病历资料再次封存，会对取证带来不必要的麻烦！根据现行法律的规定，病历已经不区分客观病历、主观病历所有病历都可以复印。根据法律规定，它包括门诊病历、入院记录、出院记录、病程记录、会诊记录、各种讨论记录、知情同意书、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等等。
20、病历书写遵循的原则是：
21、对于已经出院的病历，可以要求封存病历原．,对于患者仍然在住院治疗期间的，为了不致影响医院对病历的使用及管理，可以封存病历的复印件，复印件上应加盖医疗机构公章。
22、电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。
23、封存病历是医疗纠纷案处理的第一步，后续还有很多程序需要走，但如果这第一步没有走好，整个案件将非常被动。医疗纠纷专业而复杂，需要有医学背景的专业律师进行指导，希望医患双方面临医疗纠纷后正确选定法律支援。
24、记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日-时间”。
25、住院病历基础要求
26、如果需要长期保存病历，建议采用数字化存储的方式，即将病历扫描成电子文件，并保存在专门的电脑或服务器中，以便于长期保存和查询。
27、医方注意事项：
28、病历书写发使用汉字和医学术。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文
29、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）第十二条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时,完整、规范”，这就是病历书写的基本原则。
30、（三）准确
31、在封存病历时，还应注意保护好密钥和门禁等安全措施，以确保病历的安全性和隐私性。
32、第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
33、第四条 电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
34、正确的步骤包括：先将病历整理好，按照病人姓名、就诊日期等信息进行分类；然后将病历装订或放入文件袋中，并在封面上标注好病人姓名、就诊日期、封存日期等信息；最后将病历放入专门的存放柜或箱中，保管好存档位置和密钥。
35、入院记录、手术记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。
36、点清病历页数：病历调来后，由于医院一般会依据条例拒绝患方阅读的要求，而且病历内容多，专业性强，患方也很难在短时间内看明白，所以患方需要注意的是清点病历页数，并在封存的信封上注明。
37、患者病情是实际存在，不以人的意志为改变。按病人描述、实际检查结果客观书写病历，不掺杂主观的臆测。
38、（一）客观
39、病历封存后切忌私自解封。有些医疗机构因封存的病历为非完整病历，有后续病历需要一起进行鉴定时，私自解封病历，塞入后续病历。这种行为是违法的，将是整个病历失真而不被患方认可，最终由医方承担举证不能的后果。
40、医务人员必须在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；上级医师首次查房记录在入院48小时内完成；术后每天1次、连续3天的病程记录；对病危患者每天至少1次病程记录；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录应当在术后24小时内完成；记录应当在患者后24小时内完成。
41、提出封存要求：患方到医院医务处（科）提出封存病历的要求，如果遭拒，可向该院所在地区的卫生局医政处（科）举报，要求卫生行政机关督促医院履行义务。如果是在下班以后要求封存病历，可以要求值班医生通知医院总值班到场，共同进行病历的封存。
42、首先，封存病历是指将已经完成的病历进行归档保存，以备日后查询和参考。
43、客观:以病史上来说,应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写;从体征上来说,应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。不能是听来的,或主观臆测的,或抄袭电脑粘贴的东西。
44、第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
45、医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患者疾病的发生、发展、归转。
46、医务人员书写用词力求准确，准确描述、分析患者病情，准确地诊断疾病。
47、书写病历时除医需要取消及上能医师(含名)使用红色水外住院病历书写一律用蓝黑水
48、患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录；术后首次病程记录完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
49、患方在封存前复印过病历的，切忌封存与之前复印件不相符的病历，否则也有可能面临承担篡改病历的过错推定责任。部分医院实施电子病历经复印后不能再修改的后台设置，可以避免不明事宜的医务人员对已复印病历进行修改。
50、（四）及时
51、（六）规范
52、第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、表、形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。
53、疑似输液、输血、注射、用药、耗材等引起不良后果的，医疗机构应当主动邀请患方对相应物品进行共同封存，避免相应物品灭失承担举证不能的后果。
54、病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整。书写文字工整、字清楚、表示确、语言通、标点正确。
55、电子病历系统是基于应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
56、疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的血站派员到场。
57、现场实物封存后医疗纠纷已经解决，或者现场实物封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
58、第一条 为促进电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法。
59、（五）完整
60、封存病历是医疗机构必须要执行的程序，主要是为了保护病人隐私和医疗机构的安全性。
61、严格按照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等要求，各病历组成部分完整；病历完整、详细记录患者病情变化、治疗方案。
62、第二章电子病历基本要求
63、所以一份规范病历的书写是每一位医生必须熟炼掌握的基本功，病历书写遵循的基本原则是，客观，真实，及时，完整，规范。
64、准确:“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容,并进行加工和提炼(所谓去粗取精,去伪存真)。另外,对于体格检查,从准确的角度讲,要求技术熟练、手法准确到位。再对于疾病的诊断,也要求尽量准确。